2018年11月12日22時(shí)40分許，陸豐市東海鎮(zhèn)東河兩岸升級(jí)改造工程“親水平臺(tái)”（龍山小學(xué)對(duì)面）建設(shè)工地發(fā)生一宗坍塌事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，陸豐市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求立即組織救援，全力搶救傷者，查明事故原因，吸取事故教訓(xùn)。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，聯(lián)合市住建局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)等單位組成的“11·12”東海鎮(zhèn)東河兩岸升級(jí)改造工程親水平臺(tái)坍塌事故調(diào)查組。同時(shí)，聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，注重發(fā)揮各部門(mén)職能作用，認(rèn)真查清事故情況。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置和善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年11月12日20時(shí)40分許，惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司駐陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目部施工人員開(kāi)始對(duì)近水平臺(tái)D-N/43-44軸進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。至22時(shí)左右完成該段混凝土澆筑，當(dāng)班工人離開(kāi)該工作面前往另一處施工作業(yè)。22時(shí)40分許已完成澆筑作業(yè)的D-N/43-44軸平臺(tái)突然坍塌，現(xiàn)場(chǎng)施工員沈喜水立即對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行清點(diǎn)，經(jīng)清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)少了一名模板工人覃仁榮，隨后發(fā)現(xiàn)覃仁榮被坍塌模板壓在D/44軸作業(yè)面外?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員立即組織搶救傷者，同時(shí)撥打120急救電話。管理人員安排起重吊車(chē)將工作面原有鋼筋吊起，組織工人清理模板，23時(shí)30分左右覃仁榮從被壓模板下抬出，并送至陸豐市人民醫(yī)院搶救。11月13日3時(shí)許，覃仁榮因搶救無(wú)效死亡。
（二）事故應(yīng)急處置情況
1.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目部立即安排吊車(chē)起吊鋼筋，組織五十多名工人清理模板，對(duì)被壓工人覃仁榮開(kāi)展搶救工作，同時(shí)，撥打120急救電話并報(bào)警。
2.事故后處置情況。接報(bào)后，陸豐市委市政府高度重視，安排市安監(jiān)局、市住建局會(huì)同東海鎮(zhèn)人民政府前往現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜救，被壓工人覃仁榮傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
（三）事故善后處理情況
事故發(fā)生后，陸豐市委市政府高度重視，認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作，經(jīng)組織施工單位與死者家屬協(xié)商，達(dá)成善后處理協(xié)議，施工單位賠償死者家屬人民幣91萬(wàn)元，一次性付清。死者家屬情緒穩(wěn)定,已將死者（覃仁榮）尸體火化并帶回老家安葬，該起事故未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素。
二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120多萬(wàn)元(含賠償金)，具體傷亡名單如下：
覃仁榮，男，漢族，1968年10月出生，小學(xué)文化，已婚，身份證號(hào)碼5130**********2975,戶籍地四川省宣漢縣七里鄉(xiāng)斷橋村5組118號(hào)，現(xiàn)住汕尾市四馬路千金媽大巷2號(hào)，長(zhǎng)期在汕尾地區(qū)從事建筑木工，2018年10月進(jìn)入陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目部木工班組工作，事故發(fā)生后送陸豐市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故相關(guān)情況
（一）項(xiàng)目工程基本情況
該工程項(xiàng)目名稱(chēng)為陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程，位于陸豐市東海鎮(zhèn)，項(xiàng)目起點(diǎn)龍?zhí)稑?，終點(diǎn)神沖橋，雙向全長(zhǎng)8公里；主要內(nèi)容包括親水平臺(tái)2座，游憩綠地，護(hù)欄及人行道，道路拓寬及地下管線改造，河邊綠化帶改造，河道清淤等，建筑安裝工程費(fèi)用約4000萬(wàn)元。工程業(yè)主方為陸豐市東海鎮(zhèn)人民政府，施工方為惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司，監(jiān)理單位為深圳市建星項(xiàng)目管理顧問(wèn)有限公司。經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評(píng)審委員會(huì)評(píng)審，2017年11月14日惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司定為項(xiàng)目的勘查設(shè)計(jì)施工總承包中標(biāo)單位，2017年12月16日深圳市建星項(xiàng)目管理顧問(wèn)有限公司定為項(xiàng)目的監(jiān)理單位。
根據(jù)市委、市政府改造部署和《陸豐市城市總體規(guī)劃》的要求，東河兩岸改造升級(jí)市政工程由東海鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位,東海鎮(zhèn)政府委托廣東建筑藝術(shù)設(shè)計(jì)院有限公司設(shè)計(jì)。由于陸豐市創(chuàng)建文明城市及緩解交通擁堵的需要，市政府要求該工程項(xiàng)目盡早動(dòng)工，因此該項(xiàng)目在申請(qǐng)審批許可手續(xù)的同時(shí)，先提前動(dòng)工建設(shè)。于是東海鎮(zhèn)政府作為業(yè)主單位在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進(jìn)場(chǎng)施工。2017年12月9日惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司成立了陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目部，2018年7月項(xiàng)目開(kāi)工。事故平臺(tái)為該工程項(xiàng)目的一部分，于2018年10月初開(kāi)工，2018年11月6日開(kāi)始搭建模板，11月8日完成模板搭建工作，11月9日開(kāi)始安裝鋼筋，11月11日完成鋼筋安裝工作，11月12日20時(shí)40分許澆筑混凝土。
（二）設(shè)計(jì)施工單位基本情況
2017年11月14日經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評(píng)審委員會(huì)評(píng)審，確定惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司、廣東省工程勘察院、廣東建筑藝術(shù)設(shè)計(jì)院有限公司（聯(lián)合體）為陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目的勘查設(shè)計(jì)施工總承包中標(biāo)單位?；葜菔薪ㄔO(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441300196004846Y，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：惠州市南壇北路38號(hào)，法定代表人：葉建新，注冊(cè)資本：人民幣一億零五百萬(wàn)元，成立日期：1993年4月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑工程施工，市政工程，園林古建筑工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，裝飾裝修工程，土石方工程，環(huán)保工程，地基基礎(chǔ)工程，機(jī)電工程，建筑幕墻工程，城市及道路照明工程，拆除工程，園林綠化工程設(shè)計(jì)、施工、養(yǎng)護(hù)，管道工程(通訊、燃?xì)?、水電、排?，建筑防水補(bǔ)漏工程，建筑智能化工程，建筑水電安裝工程，體育場(chǎng)地設(shè)施工程，工程咨詢(xún)服務(wù)，物業(yè)管理，廣告經(jīng)營(yíng)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，增值電信服務(wù)，銷(xiāo)售:建筑材料(含河砂)、電子器材、機(jī)械設(shè)備 (依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（一）編號(hào)：D244079048，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑工程施工總承包二級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)，有效期至2021年4月28日；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（二）編號(hào)：D344077381，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)、古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包三級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包三級(jí)，有效期至2020年12月14日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2017〕091468延，許可范圍：建筑施工，有效期至2020年6月30日。
（三）監(jiān)理單位基本情況
2017年12月16日經(jīng)陸豐市公共資源交易中心評(píng)審委員會(huì)評(píng)審，確定深圳市建星項(xiàng)目管理顧問(wèn)有限公司為陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目的監(jiān)理單位，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403002795437735，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市福田區(qū)振興路3號(hào)建藝大廈14樓東，法定代表人：趙陽(yáng)，成立日期：1998年4月17日。工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：E144010241，有效期至2019年6月23日，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)、可以開(kāi)展相應(yīng)類(lèi)別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)調(diào)查組人員詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)人員情況以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)勘查和查閱工程相關(guān)資料，認(rèn)定該事故的發(fā)生有如下原因：
（一）事故直接原因
1.施工平臺(tái)為涉水工程，地基采用沙土回填，現(xiàn)場(chǎng)土基松軟，承載能力弱，現(xiàn)場(chǎng)模板支撐缺乏有效固定；
2.腳手架采用桉木支撐，支撐效果差，內(nèi)架橫桿違規(guī)使用無(wú)約束效力的薄木板，腳手架并未設(shè)置剪刀撐、斜撐，未形成有效約束；
3.現(xiàn)場(chǎng)施工實(shí)際與施工方案不符；
4.施工人員安全意識(shí)差；
5.施工管理人員未對(duì)施工人員進(jìn)行有效安全技術(shù)交底。
6.監(jiān)理人員監(jiān)督不到位，專(zhuān)職監(jiān)理工程師在施工過(guò)程中未旁站。
綜上所述，以上原因是造成該次坍塌事故的主要原因。
（二）事故間接原因
建設(shè)單位（業(yè)主單位）東海鎮(zhèn)人民政府在未取得建筑工程施工許可證的情況下，要求施工單位惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司進(jìn)場(chǎng)施工趕進(jìn)度是事故發(fā)生的間接原因。
五、事故性質(zhì)的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
（一）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查取證及綜合各方面情況，認(rèn)定該起事故是一起一般性建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
（二）對(duì)相關(guān)單位(人員)處理建議
事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議：
1.東海鎮(zhèn)人民政府為陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目建設(shè)單位，在未取得建筑工程施工許可證的情況下要求施工單位進(jìn)場(chǎng)施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市政府對(duì)其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談,責(zé)令其立即完善建筑工程施工許可及相關(guān)手續(xù)。
2.事故工程施工單位惠州市建設(shè)集團(tuán)建筑工程有限公司在本起事故中存在的其他問(wèn)題，建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。    
3.駱國(guó)華，陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施落實(shí)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患未能及時(shí)落實(shí)整改措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
4.程光軍，陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目原監(jiān)理人員，在工程施工階段監(jiān)理中，對(duì)關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工質(zhì)量實(shí)施未能落實(shí)全過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)跟班監(jiān)督,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由市安監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
5.覃仁榮，陸豐市東河兩岸改造升級(jí)市政工程項(xiàng)目部木工班組工人，發(fā)現(xiàn)不安全因素未立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員報(bào)告，未遵守安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四、第五十六條，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
六、事故教訓(xùn)和防范措施建議
該起事故的發(fā)生，暴露出我市在工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在一些突出問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理，提出如下措施建議：
（一）各鎮(zhèn)（場(chǎng)、區(qū)）、各有關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)。強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)建筑行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，徹底排查各類(lèi)隱患，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，打擊非法違法建設(shè)行為，切實(shí)堵塞安全漏洞，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生，促進(jìn)全市建筑施工領(lǐng)域安全形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
（二）建筑行業(yè)主管部門(mén)要加強(qiáng)在建工程安全監(jiān)管。深入開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域大檢查大整頓活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)關(guān)閉取締、嚴(yán)厲追責(zé)的打擊措施，消除安全隱患，進(jìn)一步規(guī)范建筑施工安全管理。要加強(qiáng)對(duì)建筑施工項(xiàng)目教育培訓(xùn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和政策引導(dǎo)，將施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況納入日常的監(jiān)督抽查內(nèi)容，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目臨時(shí)用工人員先培訓(xùn)后上崗情況的監(jiān)督檢查，提升作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)，確保人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全。
（三）各工程建設(shè)單位要落實(shí)工程管理制度。建設(shè)單位（包括各級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)指揮部）要依法辦理招投標(biāo)、施工許可和安全質(zhì)量備案手續(xù)；嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕違法招投標(biāo)，擅自組織施工等非法違法行為，要嚴(yán)格按照招投標(biāo)管理規(guī)定，不得違法發(fā)包、肢解發(fā)包，不得以任何理由降低工程質(zhì)量，要根據(jù)工程實(shí)際，科學(xué)、合理安排工期，杜絕搶工期、趕進(jìn)度情況發(fā)生，從落實(shí)制度上防范安全事故。
（四）各工程施工單位要嚴(yán)格落實(shí)工程管理制度。按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計(jì)文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，要加強(qiáng)重大危險(xiǎn)源工程管控，督促施工、監(jiān)理等單位嚴(yán)把方案編審、交底、實(shí)施及工序驗(yàn)收“四關(guān)”，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查、項(xiàng)目經(jīng)理帶班生產(chǎn)、項(xiàng)目總監(jiān)旁站監(jiān)理等制度。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)和各類(lèi)管理人員資格，杜絕擅自組織施工等非法違法行為，從制度上防范安全事故。施工單位要建立和完善安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)機(jī)制，管理人員和一線作業(yè)人員必須經(jīng)三級(jí)教育培訓(xùn)合格，取得崗前培訓(xùn)證書(shū)后持證上崗，切實(shí)提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全生產(chǎn)意識(shí)。
（五）各工程監(jiān)理單位要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)。監(jiān)理單位要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和工程承包合同規(guī)定，派選符合條件、數(shù)量的監(jiān)理人員，對(duì)工程質(zhì)量、安全實(shí)施全程監(jiān)督。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實(shí)安全制度，發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為，責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門(mén)報(bào)告。
 
 
 
陸豐市“11·12”東河兩岸升級(jí)改造工程親水平臺(tái)
坍塌事故調(diào)查組             
2018年12月25日