陸豐市“7?31”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年7月31日15時(shí)15分許,陸豐市東海鎮(zhèn)新城華苑1幢B座#1電梯在維修監(jiān)控時(shí)發(fā)生一宗機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,陸豐市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求立即組織救援,全力搶救傷者,查明事故原因,吸取事故教訓(xùn)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,市政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,聯(lián)合市市場(chǎng)監(jiān)管局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市人力資源社會(huì)保障局、市總工會(huì)、東海鎮(zhèn)人民政府等單位組成的“7·31”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組。同時(shí),聘請(qǐng)相關(guān)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,注重發(fā)揮各部門職能作用,認(rèn)真查清事故情況。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn),提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司陸豐分公司(以下簡稱深圳新顯東陸豐分公司)自陸豐市新城華苑小區(qū)建設(shè)起就為該小區(qū)的物業(yè)公司,該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914415816730646580,公司類型:有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股),住所:陸豐市東海鎮(zhèn)廣汕公路南側(cè)新城華苑A棟一樓4-5號(hào),負(fù)責(zé)人:陳**,成立日期:2007年12月12日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:興辦實(shí)業(yè)(具體項(xiàng)目另行申報(bào));木材制品的購銷及國內(nèi)貿(mào)易;工業(yè)機(jī)器人銷售;機(jī)械設(shè)備的研發(fā)及銷售;自動(dòng)化產(chǎn)品相關(guān)的軟硬件的開發(fā)和銷售;機(jī)器人、機(jī)械設(shè)備的上門維修、保養(yǎng)、上門安裝調(diào)試及技術(shù)咨詢服務(wù);機(jī)械設(shè)備的租賃;貨物進(jìn)出口,技術(shù)進(jìn)出口。(以上均不含國家規(guī)定需前置審批項(xiàng)目及禁止項(xiàng)目)
(二)事故電梯基本情況
電梯名稱為微機(jī)控制變壓變頻調(diào)速乘客電梯,制造單位:日立電梯(中國)有限公司,出廠日期:2012年11月,產(chǎn)品型號(hào):HGP-825-CO105,生產(chǎn)工號(hào):12G009268,額定載荷:825kg,停層站數(shù):19層19站19門,額定速度:1.75m/s,轎箱外尺寸:1535×1450mm,開門寬度800mm,使用單位:深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司陸豐分公司,安裝單位:日立電梯(中國)有限公司汕頭分公司。2017年5月24日經(jīng)汕尾市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局檢驗(yàn)合格并發(fā)放《中華人民共和國特種設(shè)備使用登記證》,證書編號(hào):梯粵NA3426。2019年5月22日經(jīng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院汕尾檢測(cè)院檢驗(yàn)合格(報(bào)告編號(hào):BTD-NO1901913)。2018年7月起由陸豐市國翔貿(mào)易有限公司承接電梯維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù),每半個(gè)月開展一次日常維護(hù)保養(yǎng),事故發(fā)生前最后一次保養(yǎng)日期為2019年7月23日,電梯運(yùn)行平穩(wěn)正常。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故電梯轎廂停放位置:該梯轎廂停在1樓平層下約300mm處。
2.變形情況:電梯層門為中分門,在右側(cè)層門的右側(cè)邊緣處(在轎頂位置面向?qū)娱T)門頭組合上蓋板向上變形。
3.轎門情況:層、轎門處于關(guān)閉狀態(tài),層門機(jī)械門鎖、電氣聯(lián)鎖保護(hù)裝置等未見異常,層、轎門電氣聯(lián)鎖保護(hù)裝置也未見人為短接情況。
4.轎頂檢修控制裝置情況:轎頂檢修轉(zhuǎn)換開關(guān)處于“檢修”狀態(tài)。
5.機(jī)房相關(guān)情況:該梯主電源開關(guān)處于斷電狀態(tài),曳引輪輪槽未見嚴(yán)重磨損和不均勻磨損,制動(dòng)器上的施力彈簧末見明顯移動(dòng)或損壞,其他機(jī)械裝置未見卡阻情況,制動(dòng)器閘瓦及電磁線圈未見異常,曳引輪無磨損,曳引繩上無油污,控制柜內(nèi)未見人為短接情況。
6.電梯通電試驗(yàn),電梯可正常運(yùn)行、???。在轎頂操作電梯檢修裝置,檢修控制裝置正常、有效。
(四)電梯維護(hù)單位基本情況
2018年7月陸豐市國翔貿(mào)易有限公司與深圳新顯東陸豐分公司簽訂電梯維護(hù)保養(yǎng)合同,成為陸豐市新城華苑小區(qū)電梯維護(hù)保養(yǎng)單位。陸豐市國翔貿(mào)易有限公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91441581077882339A,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:陸豐市東海鎮(zhèn)人民路中段國龍美食城4樓A區(qū),法定代表人:馬**,注冊(cè)資本:人民幣叁佰萬元,成立日期:2013年9月6日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:銷售:家用電器、五金、建材、電子產(chǎn)品、交電、日用百貨,計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備,燈具、裝飾材料,廚房、衛(wèi)生間用具,家具、辦公用品、化品、衛(wèi)生用品、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)、建筑材料、服裝、電梯配件;家用電器安裝、維修;廢舊電器回收;電梯銷售、安裝、維修及養(yǎng)護(hù);提供電梯技術(shù)信息咨詢服務(wù);其他國內(nèi)貿(mào)易(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。2016年3月22日取得《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》,證書編號(hào):TS33441363-2020,獲準(zhǔn)從事電梯安裝、維修類型:乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道,施工類別:安裝、維修,級(jí)別:B級(jí),發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至:2020年3月21日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年7月初,深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理高**電話通知日常負(fù)責(zé)新城華苑小區(qū)監(jiān)控維修的佘**,新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控出現(xiàn)故障,委托佘**對(duì)電梯監(jiān)控進(jìn)行維修。因佘**不熟悉電梯監(jiān)控維修業(yè)務(wù),于是委托洪**維修。洪**由于人手不足,叫佘**幫忙,并于7月2日完成了電梯監(jiān)控維修工作。7月31日下午,新城華苑小區(qū)B座電梯監(jiān)控再次出現(xiàn)故障,佘**、洪**以及洪**新招的臨時(shí)工作人員鄭**三人對(duì)B座電梯監(jiān)控再次進(jìn)行維修。15時(shí)15分許,洪**用佘**從新城華苑小區(qū)物業(yè)保安室拿到的三角鑰匙打開一樓電梯門進(jìn)入電梯井,同時(shí)讓佘**去負(fù)一樓幫忙拉網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控線。隨后鄭**抱著工具包和一箱監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)線進(jìn)入電梯井,站于電梯頂部左后側(cè)。洪**站于電梯頂部右前側(cè)護(hù)欄板上,在拆除舊的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)線時(shí),有電話打進(jìn)來,洪**用肩膀夾住電話,一邊接電話一邊作業(yè),且在接聽電話的同時(shí)向鄭**發(fā)出操作電梯向上的違規(guī)指令。在電梯上升時(shí),洪**失去平衡摔倒,被夾在電梯與墻壁的縫隙間。經(jīng)消防救援人員救出后,洪**因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況及應(yīng)急處置評(píng)估意見
1.事故報(bào)告情況。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員佘**于15:25許通知深圳新顯東陸豐分公司高**,并撥打“120”急救電話和“119”消防救援電話。同時(shí),高**接到電話趕到現(xiàn)場(chǎng)后也立即撥打了“110”報(bào)警電話、“119”消防救援電話和“120”急救電話。
2.事故應(yīng)急處置情況。接報(bào)后,陸豐市委市政府高度重視,16:00許陸豐市委常委、常務(wù)副市長林義清趕赴現(xiàn)場(chǎng),指揮救援工作,并要求應(yīng)急、消防部門全力救出被困人員,衛(wèi)生部門組織做好傷員救治,公安部門設(shè)置警戒區(qū)域做好秩序維護(hù),及時(shí)報(bào)告救援進(jìn)展情況。
15:40許,陸豐市消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置,大隊(duì)長龔長野到場(chǎng)指揮。15:45許,陸豐市公安局北堤派出所到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),積極開展救援工作。接到事故信息后,市應(yīng)急管理局及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。16:00許,陸豐市應(yīng)急管理局局長吳少鵬、副局長鄭湘標(biāo)、陸豐市市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長陳廣飚和東海鎮(zhèn)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場(chǎng),全力組織救援工作。16:50許,廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院汕尾檢測(cè)院專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助開展救援工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救援,被夾人員洪**傷勢(shì)過重,經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論。綜上,該起事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確,未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。
(三)事故善后處理情況
事故發(fā)生后,陸豐市委市政府高度重視,認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作,組織東海鎮(zhèn)人民政府和深圳新顯東陸豐分公司(東海鎮(zhèn)新城華苑小區(qū)物業(yè)公司)與死者家屬協(xié)商善后工作,于8月9日達(dá)成賠償協(xié)議。目前,死者家屬情緒穩(wěn)定,死者(洪**)尸體已火化安葬,該起事故未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)人員傷亡情況
此次事故造成1人死亡,沒有其他人員受傷,死亡人員基本情況如下:
洪**,男,漢族,1980年11月出生,已婚,身份證號(hào)碼44152219801103****,戶籍地廣東省陸豐市東海鎮(zhèn)大菜園三巷20號(hào),2016年8月5日洪**成立陸豐雍盛電子科技有限公司,長期從事計(jì)算機(jī)維修、監(jiān)控安裝及維修工作。2019年7月初與佘**共同承接陸豐市新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控維修業(yè)務(wù),7月31日對(duì)B座電梯監(jiān)控進(jìn)行返修。事故發(fā)生后經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)調(diào)查組人員詢問現(xiàn)場(chǎng)人員情況以及專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)勘查和查閱相關(guān)資料,認(rèn)定該事故的發(fā)生有如下原因:
(一)事故直接原因
造成該次機(jī)械傷害事故的直接原因是洪**未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品(安全帽等)違反勞動(dòng)紀(jì)律,未持證冒險(xiǎn)作業(yè),違章指揮,在電梯上升過程中,造成重心不穩(wěn)摔倒被夾。
(二)事故間接原因
1.深圳新顯東陸豐分公司不具備物業(yè)管理資質(zhì)。深圳新顯東陸豐分公司屬于深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司的分支機(jī)構(gòu),其營業(yè)執(zhí)照顯示經(jīng)營范圍為辦理隸屬公司經(jīng)營范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)。通過在深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局商事主體登記及備案信息查詢平臺(tái)查詢,深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司的許可經(jīng)營信息不包含物業(yè)管理項(xiàng)目,為此深圳新顯東陸豐分公司不具備物業(yè)管理資質(zhì),屬超范圍經(jīng)營。
2.深圳新顯東陸豐分公司安全生產(chǎn)管理混亂,未能保證安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未建立安全生產(chǎn)隱患排查治理臺(tái)賬,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 [1]、第二十條 [2]、第二十五條 [3]、第三十八條 [4]的規(guī)定。
3.深圳新顯東陸豐分公司委托不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行特種設(shè)備維修工作。電梯屬于特種設(shè)備,對(duì)電梯相關(guān)設(shè)備的維修保養(yǎng)需具備電梯電氣安裝維修資格證,深圳新顯東陸豐分公司委托維修電梯監(jiān)控的佘**、洪**、鄭**均未取得電梯電氣安裝維修資格證書,缺乏電梯安全生產(chǎn)相關(guān)知識(shí)。
4.洪**未對(duì)臨時(shí)工作人員鄭**開展入職安全教育培訓(xùn),維修電梯監(jiān)控作業(yè)前未對(duì)佘**、鄭**進(jìn)行技術(shù)交底,未通知電梯維保單位派人監(jiān)護(hù)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條 [5]的規(guī)定。
5.深圳新顯東陸豐分公司主要負(fù)責(zé)人陳**長期不到崗,未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 [6]的規(guī)定。
6.深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理高**安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位,未能依法履行安全生產(chǎn)管理人員組織或參與安全教育培訓(xùn),落實(shí)安全管理措施,及時(shí)制止和糾正違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為等安全管理職責(zé),其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規(guī)章制度。
7.深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員鄭**執(zhí)行制度不嚴(yán),將電梯鑰匙放在值班室,未落實(shí)專人保管,使電梯鑰匙處于失管狀態(tài),且未建立電梯鑰匙使用記錄、電梯工作日志,未實(shí)行交接班記錄,其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規(guī)章制度。
綜上所述,以上原因是造成該次機(jī)械傷害事故的間接原因。
五、事故性質(zhì)的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
(一)事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查取證及綜合各方面情況,認(rèn)定該起事故是一起一般性機(jī)械傷害安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
(二)對(duì)相關(guān)單位、人員處理建議
事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議:
1. 建議給予行政處罰的企業(yè)(1家)。
深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)營范圍不包含物業(yè)管理項(xiàng)目卻承接物業(yè)管理工作,作為電梯的使用單位,委托不具備特種作業(yè)資質(zhì)人員維修電梯監(jiān)控,且安全生產(chǎn)管理混亂,未保證安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未建立安全生產(chǎn)隱患排查治理臺(tái)賬,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條 [7]進(jìn)行處罰。
2.建議給予行政處罰的個(gè)人(1人)。
(1)陳**,男,深圳新顯東陸豐分公司負(fù)責(zé)人,長期未到崗,安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 [8]進(jìn)行處罰。
3.建議企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員(2人)。
(1)高**,男,深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理,在電梯監(jiān)控維修過程中安全管理措施落實(shí)不到位,未能及時(shí)制止和糾正違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理。
(2)鄭**,男,深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員,對(duì)電梯安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理。
4.建議免于處罰的人員(1人)。
洪**,男,承接新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控維修項(xiàng)目,未取得電梯電氣安裝維修資格證從事電梯監(jiān)控維修作業(yè),缺乏電梯安全生產(chǎn)相關(guān)知識(shí),未遵守安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè),且聘請(qǐng)未取得電梯電氣安裝維修資格證的臨時(shí)人員鄭**、佘**從事電梯監(jiān)控維修作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
六、事故教訓(xùn)和防范措施建議
該起事故的發(fā)生,暴露出我市在電梯安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步強(qiáng)化全市電梯安全生產(chǎn)管理,提出如下措施建議:
(一)各電梯使用單位要深刻吸取“7?31”事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全完善和落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制;要認(rèn)真開展全員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,切實(shí)有效提高員工安全意識(shí)、操作技能和防范事故的能力;要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,落實(shí)相應(yīng)的安全管理措施,電梯維修作業(yè)過程中,相關(guān)的安全管理人員不能缺位,同時(shí),要堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè),防止類似事故再次發(fā)生。
(二)市市場(chǎng)監(jiān)管局及有關(guān)單位要高度重視電梯安全,認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》,針對(duì)安裝維保不到位、使用管理責(zé)任不明確、制度不落實(shí)、培訓(xùn)不到位、未持證上崗等問題,集中開展執(zhí)法檢查和專項(xiàng)整治;要舉一反三,結(jié)合專項(xiàng)整治行動(dòng),全面強(qiáng)化小區(qū)、商場(chǎng)、醫(yī)院、建筑工地等重點(diǎn)場(chǎng)所電梯使用單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí);要嚴(yán)格實(shí)施在用電梯的定期檢驗(yàn)和電梯維保單位的監(jiān)督抽查,對(duì)檢驗(yàn)檢測(cè)、監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,做好跟蹤處理,及時(shí)消除安全隱患。
(三)各有關(guān)單位要廣泛開展電梯安全宣傳教育活動(dòng),通過主流媒體、微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站等多種渠道,采用多種形式開展電梯安全宣傳活動(dòng);要召集全市電梯使用管理人員、電梯維修單位負(fù)責(zé)人開展安全教育培訓(xùn),提升電梯使用管理人員、維修作業(yè)人員安全知識(shí)水平,規(guī)范電梯安全管理;要結(jié)合實(shí)際開展電梯安全應(yīng)急演練,進(jìn)一步提高全員安全防范能力和電梯使用單位應(yīng)急管理水平,有效防范和遏制電梯事故的發(fā)生。
[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)。
[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入,由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營的投資人予以保證,并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。
[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。
[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得相應(yīng)資格,方可上崗作業(yè)。
[6]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;(六)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;(七)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
[7]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的,責(zé)令限期改正,可以處五萬元以下的罰款;逾期未改正的,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓,并處五萬元以上十萬元以下的罰款,對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款:(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的;(四)未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況的;(五)未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄或者未向從業(yè)人員通報(bào)的。
[8]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款。
事故發(fā)生后,陸豐市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,要求立即組織救援,全力搶救傷者,查明事故原因,吸取事故教訓(xùn)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,市政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,聯(lián)合市市場(chǎng)監(jiān)管局、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市人力資源社會(huì)保障局、市總工會(huì)、東海鎮(zhèn)人民政府等單位組成的“7·31”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組。同時(shí),聘請(qǐng)相關(guān)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,注重發(fā)揮各部門職能作用,認(rèn)真查清事故情況。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓(xùn),提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司陸豐分公司(以下簡稱深圳新顯東陸豐分公司)自陸豐市新城華苑小區(qū)建設(shè)起就為該小區(qū)的物業(yè)公司,該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914415816730646580,公司類型:有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股),住所:陸豐市東海鎮(zhèn)廣汕公路南側(cè)新城華苑A棟一樓4-5號(hào),負(fù)責(zé)人:陳**,成立日期:2007年12月12日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:興辦實(shí)業(yè)(具體項(xiàng)目另行申報(bào));木材制品的購銷及國內(nèi)貿(mào)易;工業(yè)機(jī)器人銷售;機(jī)械設(shè)備的研發(fā)及銷售;自動(dòng)化產(chǎn)品相關(guān)的軟硬件的開發(fā)和銷售;機(jī)器人、機(jī)械設(shè)備的上門維修、保養(yǎng)、上門安裝調(diào)試及技術(shù)咨詢服務(wù);機(jī)械設(shè)備的租賃;貨物進(jìn)出口,技術(shù)進(jìn)出口。(以上均不含國家規(guī)定需前置審批項(xiàng)目及禁止項(xiàng)目)
(二)事故電梯基本情況
電梯名稱為微機(jī)控制變壓變頻調(diào)速乘客電梯,制造單位:日立電梯(中國)有限公司,出廠日期:2012年11月,產(chǎn)品型號(hào):HGP-825-CO105,生產(chǎn)工號(hào):12G009268,額定載荷:825kg,停層站數(shù):19層19站19門,額定速度:1.75m/s,轎箱外尺寸:1535×1450mm,開門寬度800mm,使用單位:深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司陸豐分公司,安裝單位:日立電梯(中國)有限公司汕頭分公司。2017年5月24日經(jīng)汕尾市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局檢驗(yàn)合格并發(fā)放《中華人民共和國特種設(shè)備使用登記證》,證書編號(hào):梯粵NA3426。2019年5月22日經(jīng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院汕尾檢測(cè)院檢驗(yàn)合格(報(bào)告編號(hào):BTD-NO1901913)。2018年7月起由陸豐市國翔貿(mào)易有限公司承接電梯維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù),每半個(gè)月開展一次日常維護(hù)保養(yǎng),事故發(fā)生前最后一次保養(yǎng)日期為2019年7月23日,電梯運(yùn)行平穩(wěn)正常。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故電梯轎廂停放位置:該梯轎廂停在1樓平層下約300mm處。
2.變形情況:電梯層門為中分門,在右側(cè)層門的右側(cè)邊緣處(在轎頂位置面向?qū)娱T)門頭組合上蓋板向上變形。
3.轎門情況:層、轎門處于關(guān)閉狀態(tài),層門機(jī)械門鎖、電氣聯(lián)鎖保護(hù)裝置等未見異常,層、轎門電氣聯(lián)鎖保護(hù)裝置也未見人為短接情況。
4.轎頂檢修控制裝置情況:轎頂檢修轉(zhuǎn)換開關(guān)處于“檢修”狀態(tài)。
5.機(jī)房相關(guān)情況:該梯主電源開關(guān)處于斷電狀態(tài),曳引輪輪槽未見嚴(yán)重磨損和不均勻磨損,制動(dòng)器上的施力彈簧末見明顯移動(dòng)或損壞,其他機(jī)械裝置未見卡阻情況,制動(dòng)器閘瓦及電磁線圈未見異常,曳引輪無磨損,曳引繩上無油污,控制柜內(nèi)未見人為短接情況。
6.電梯通電試驗(yàn),電梯可正常運(yùn)行、???。在轎頂操作電梯檢修裝置,檢修控制裝置正常、有效。
(四)電梯維護(hù)單位基本情況
2018年7月陸豐市國翔貿(mào)易有限公司與深圳新顯東陸豐分公司簽訂電梯維護(hù)保養(yǎng)合同,成為陸豐市新城華苑小區(qū)電梯維護(hù)保養(yǎng)單位。陸豐市國翔貿(mào)易有限公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91441581077882339A,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:陸豐市東海鎮(zhèn)人民路中段國龍美食城4樓A區(qū),法定代表人:馬**,注冊(cè)資本:人民幣叁佰萬元,成立日期:2013年9月6日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:銷售:家用電器、五金、建材、電子產(chǎn)品、交電、日用百貨,計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備,燈具、裝飾材料,廚房、衛(wèi)生間用具,家具、辦公用品、化品、衛(wèi)生用品、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)、建筑材料、服裝、電梯配件;家用電器安裝、維修;廢舊電器回收;電梯銷售、安裝、維修及養(yǎng)護(hù);提供電梯技術(shù)信息咨詢服務(wù);其他國內(nèi)貿(mào)易(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。2016年3月22日取得《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》,證書編號(hào):TS33441363-2020,獲準(zhǔn)從事電梯安裝、維修類型:乘客電梯、載貨電梯、雜物電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道,施工類別:安裝、維修,級(jí)別:B級(jí),發(fā)證機(jī)關(guān):廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至:2020年3月21日。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年7月初,深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理高**電話通知日常負(fù)責(zé)新城華苑小區(qū)監(jiān)控維修的佘**,新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控出現(xiàn)故障,委托佘**對(duì)電梯監(jiān)控進(jìn)行維修。因佘**不熟悉電梯監(jiān)控維修業(yè)務(wù),于是委托洪**維修。洪**由于人手不足,叫佘**幫忙,并于7月2日完成了電梯監(jiān)控維修工作。7月31日下午,新城華苑小區(qū)B座電梯監(jiān)控再次出現(xiàn)故障,佘**、洪**以及洪**新招的臨時(shí)工作人員鄭**三人對(duì)B座電梯監(jiān)控再次進(jìn)行維修。15時(shí)15分許,洪**用佘**從新城華苑小區(qū)物業(yè)保安室拿到的三角鑰匙打開一樓電梯門進(jìn)入電梯井,同時(shí)讓佘**去負(fù)一樓幫忙拉網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控線。隨后鄭**抱著工具包和一箱監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)線進(jìn)入電梯井,站于電梯頂部左后側(cè)。洪**站于電梯頂部右前側(cè)護(hù)欄板上,在拆除舊的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)線時(shí),有電話打進(jìn)來,洪**用肩膀夾住電話,一邊接電話一邊作業(yè),且在接聽電話的同時(shí)向鄭**發(fā)出操作電梯向上的違規(guī)指令。在電梯上升時(shí),洪**失去平衡摔倒,被夾在電梯與墻壁的縫隙間。經(jīng)消防救援人員救出后,洪**因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。
(二)事故應(yīng)急處置情況及應(yīng)急處置評(píng)估意見
1.事故報(bào)告情況。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員佘**于15:25許通知深圳新顯東陸豐分公司高**,并撥打“120”急救電話和“119”消防救援電話。同時(shí),高**接到電話趕到現(xiàn)場(chǎng)后也立即撥打了“110”報(bào)警電話、“119”消防救援電話和“120”急救電話。
2.事故應(yīng)急處置情況。接報(bào)后,陸豐市委市政府高度重視,16:00許陸豐市委常委、常務(wù)副市長林義清趕赴現(xiàn)場(chǎng),指揮救援工作,并要求應(yīng)急、消防部門全力救出被困人員,衛(wèi)生部門組織做好傷員救治,公安部門設(shè)置警戒區(qū)域做好秩序維護(hù),及時(shí)報(bào)告救援進(jìn)展情況。
15:40許,陸豐市消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置,大隊(duì)長龔長野到場(chǎng)指揮。15:45許,陸豐市公安局北堤派出所到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),積極開展救援工作。接到事故信息后,市應(yīng)急管理局及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。16:00許,陸豐市應(yīng)急管理局局長吳少鵬、副局長鄭湘標(biāo)、陸豐市市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長陳廣飚和東海鎮(zhèn)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場(chǎng),全力組織救援工作。16:50許,廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院汕尾檢測(cè)院專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助開展救援工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救援,被夾人員洪**傷勢(shì)過重,經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
3.應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論。綜上,該起事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確,未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。
(三)事故善后處理情況
事故發(fā)生后,陸豐市委市政府高度重視,認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作,組織東海鎮(zhèn)人民政府和深圳新顯東陸豐分公司(東海鎮(zhèn)新城華苑小區(qū)物業(yè)公司)與死者家屬協(xié)商善后工作,于8月9日達(dá)成賠償協(xié)議。目前,死者家屬情緒穩(wěn)定,死者(洪**)尸體已火化安葬,該起事故未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)人員傷亡情況
此次事故造成1人死亡,沒有其他人員受傷,死亡人員基本情況如下:
洪**,男,漢族,1980年11月出生,已婚,身份證號(hào)碼44152219801103****,戶籍地廣東省陸豐市東海鎮(zhèn)大菜園三巷20號(hào),2016年8月5日洪**成立陸豐雍盛電子科技有限公司,長期從事計(jì)算機(jī)維修、監(jiān)控安裝及維修工作。2019年7月初與佘**共同承接陸豐市新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控維修業(yè)務(wù),7月31日對(duì)B座電梯監(jiān)控進(jìn)行返修。事故發(fā)生后經(jīng)陸豐市人民醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約136萬元。
四、事故發(fā)生的原因
經(jīng)調(diào)查組人員詢問現(xiàn)場(chǎng)人員情況以及專業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)勘查和查閱相關(guān)資料,認(rèn)定該事故的發(fā)生有如下原因:
(一)事故直接原因
造成該次機(jī)械傷害事故的直接原因是洪**未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品(安全帽等)違反勞動(dòng)紀(jì)律,未持證冒險(xiǎn)作業(yè),違章指揮,在電梯上升過程中,造成重心不穩(wěn)摔倒被夾。
(二)事故間接原因
1.深圳新顯東陸豐分公司不具備物業(yè)管理資質(zhì)。深圳新顯東陸豐分公司屬于深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司的分支機(jī)構(gòu),其營業(yè)執(zhí)照顯示經(jīng)營范圍為辦理隸屬公司經(jīng)營范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)。通過在深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局商事主體登記及備案信息查詢平臺(tái)查詢,深圳市新顯東實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司的許可經(jīng)營信息不包含物業(yè)管理項(xiàng)目,為此深圳新顯東陸豐分公司不具備物業(yè)管理資質(zhì),屬超范圍經(jīng)營。
2.深圳新顯東陸豐分公司安全生產(chǎn)管理混亂,未能保證安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未建立安全生產(chǎn)隱患排查治理臺(tái)賬,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 [1]、第二十條 [2]、第二十五條 [3]、第三十八條 [4]的規(guī)定。
3.深圳新顯東陸豐分公司委托不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行特種設(shè)備維修工作。電梯屬于特種設(shè)備,對(duì)電梯相關(guān)設(shè)備的維修保養(yǎng)需具備電梯電氣安裝維修資格證,深圳新顯東陸豐分公司委托維修電梯監(jiān)控的佘**、洪**、鄭**均未取得電梯電氣安裝維修資格證書,缺乏電梯安全生產(chǎn)相關(guān)知識(shí)。
4.洪**未對(duì)臨時(shí)工作人員鄭**開展入職安全教育培訓(xùn),維修電梯監(jiān)控作業(yè)前未對(duì)佘**、鄭**進(jìn)行技術(shù)交底,未通知電梯維保單位派人監(jiān)護(hù)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條 [5]的規(guī)定。
5.深圳新顯東陸豐分公司主要負(fù)責(zé)人陳**長期不到崗,未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 [6]的規(guī)定。
6.深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理高**安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位,未能依法履行安全生產(chǎn)管理人員組織或參與安全教育培訓(xùn),落實(shí)安全管理措施,及時(shí)制止和糾正違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為等安全管理職責(zé),其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規(guī)章制度。
7.深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員鄭**執(zhí)行制度不嚴(yán),將電梯鑰匙放在值班室,未落實(shí)專人保管,使電梯鑰匙處于失管狀態(tài),且未建立電梯鑰匙使用記錄、電梯工作日志,未實(shí)行交接班記錄,其行為違反了深圳新顯東陸豐分公司規(guī)章制度。
綜上所述,以上原因是造成該次機(jī)械傷害事故的間接原因。
五、事故性質(zhì)的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
(一)事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查取證及綜合各方面情況,認(rèn)定該起事故是一起一般性機(jī)械傷害安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
(二)對(duì)相關(guān)單位、人員處理建議
事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理建議:
1. 建議給予行政處罰的企業(yè)(1家)。
深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)營范圍不包含物業(yè)管理項(xiàng)目卻承接物業(yè)管理工作,作為電梯的使用單位,委托不具備特種作業(yè)資質(zhì)人員維修電梯監(jiān)控,且安全生產(chǎn)管理混亂,未保證安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施,未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未建立安全生產(chǎn)隱患排查治理臺(tái)賬,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條 [7]進(jìn)行處罰。
2.建議給予行政處罰的個(gè)人(1人)。
(1)陳**,男,深圳新顯東陸豐分公司負(fù)責(zé)人,長期未到崗,安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 [8]進(jìn)行處罰。
3.建議企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員(2人)。
(1)高**,男,深圳新顯東陸豐分公司經(jīng)理,在電梯監(jiān)控維修過程中安全管理措施落實(shí)不到位,未能及時(shí)制止和糾正違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理。
(2)鄭**,男,深圳新顯東陸豐分公司電梯管理人員,對(duì)電梯安全管理各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由深圳新顯東陸豐分公司按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理。
4.建議免于處罰的人員(1人)。
洪**,男,承接新城華苑小區(qū)A座、B座電梯監(jiān)控維修項(xiàng)目,未取得電梯電氣安裝維修資格證從事電梯監(jiān)控維修作業(yè),缺乏電梯安全生產(chǎn)相關(guān)知識(shí),未遵守安全操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè),且聘請(qǐng)未取得電梯電氣安裝維修資格證的臨時(shí)人員鄭**、佘**從事電梯監(jiān)控維修作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究責(zé)任。
六、事故教訓(xùn)和防范措施建議
該起事故的發(fā)生,暴露出我市在電梯安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在一些突出問題。為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步強(qiáng)化全市電梯安全生產(chǎn)管理,提出如下措施建議:
(一)各電梯使用單位要深刻吸取“7?31”事故教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全完善和落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制;要認(rèn)真開展全員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,切實(shí)有效提高員工安全意識(shí)、操作技能和防范事故的能力;要切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,落實(shí)相應(yīng)的安全管理措施,電梯維修作業(yè)過程中,相關(guān)的安全管理人員不能缺位,同時(shí),要堅(jiān)決制止作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè),防止類似事故再次發(fā)生。
(二)市市場(chǎng)監(jiān)管局及有關(guān)單位要高度重視電梯安全,認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》,針對(duì)安裝維保不到位、使用管理責(zé)任不明確、制度不落實(shí)、培訓(xùn)不到位、未持證上崗等問題,集中開展執(zhí)法檢查和專項(xiàng)整治;要舉一反三,結(jié)合專項(xiàng)整治行動(dòng),全面強(qiáng)化小區(qū)、商場(chǎng)、醫(yī)院、建筑工地等重點(diǎn)場(chǎng)所電梯使用單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí);要嚴(yán)格實(shí)施在用電梯的定期檢驗(yàn)和電梯維保單位的監(jiān)督抽查,對(duì)檢驗(yàn)檢測(cè)、監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,做好跟蹤處理,及時(shí)消除安全隱患。
(三)各有關(guān)單位要廣泛開展電梯安全宣傳教育活動(dòng),通過主流媒體、微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站等多種渠道,采用多種形式開展電梯安全宣傳活動(dòng);要召集全市電梯使用管理人員、電梯維修單位負(fù)責(zé)人開展安全教育培訓(xùn),提升電梯使用管理人員、維修作業(yè)人員安全知識(shí)水平,規(guī)范電梯安全管理;要結(jié)合實(shí)際開展電梯安全應(yīng)急演練,進(jìn)一步提高全員安全防范能力和電梯使用單位應(yīng)急管理水平,有效防范和遏制電梯事故的發(fā)生。
陸豐市“7·31”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組
2019年9月30日
[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)。
[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入,由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個(gè)人經(jīng)營的投資人予以保證,并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。
[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。
[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。
[5]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得相應(yīng)資格,方可上崗作業(yè)。
[6]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;(六)組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;(七)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
[7]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的,責(zé)令限期改正,可以處五萬元以下的罰款;逾期未改正的,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓,并處五萬元以上十萬元以下的罰款,對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款:(三)未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項(xiàng)的;(四)未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況的;(五)未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄或者未向從業(yè)人員通報(bào)的。
[8]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款。
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